Jill Savege Scharff, MD

Глава из книги под редакцией Дж. Шарфф «Психоанализ Online. Психическое здоровье. Телетерапия. Тренинг» (2013 г.)

Перевод с англ. Мария Евграшина

(Перевод носит чисто ознакомительный характер)

Телетерапия, практика психотерапии, проводимая дистанционно с использованием телефона и Интернета, увеличивается в ответ на большую мобильность населения. В психоанализе, больше, чем в психотерапии, было огромное беспокойство по поводу нарушения чистоты классического метода, когда сеансы проводятся по телефону или через Интернет. Некоторые говорили, что любое аналитическое лечение, проводимое аналитиком, работающим с анализантом по телефону, может принести пользу, но оно не может быть анализом: это должна быть поддерживающая психотерапия (Argentieri & Mehler, 2003). Я нахожу это замечание довольно несправедливым по отношению к практике психотерапии, но вместо того, чтобы отвлекаться на поспешную защиту психотерапии, я хочу использовать эту главу, чтобы сосредоточиться конкретно на значении психоанализа, проводимого по телефону и в Интернете.  С тех пор как телеанализ происходит три-пять раз в неделю, те из нас, кто практикует такую работу, имеют возможность углубленно изучать ее плюсы и минусы. Наши результаты могут быть полезны психотерапевтам, которые не обладают роскошью времени, и аналитикам, которые не пытались работать с пациентами на расстоянии, используя телефон или Интернет.

Существует довольно много разногласий относительно того, приводит ли использование технологии к ослаблению анализа или к адаптивным инновациям, которые являются клинически эффективными и остаются верными принципам психоанализа. Я рассмотрю психоаналитическую литературу и покажу развитие аналитического мышления об этой технологической практике психоанализа. Я подведу итоги восприятия и опыта аналитиков о преимуществах и недостатках, а также рассмотрю показания и противопоказания. Оппоненты, которые говорят, что телеанализ не может быть анализом, указывают на нарушение кадра, игнорирование сопротивления и отсутствие аналитического процесса, но я буду парировать их аргументам расширенным клиническим примером, который показывает внимание к кадру, отношение к сопротивлению, бессознательную коммуникацию между внутренними объектами, бессознательную фантазию, перенос и контрперенос, и интерпретацию. На протяжении этой главы я буду показывать виньетки из анализа человека с депрессией, связанной с травмой, с тем чтобы проработать поднятые вопросы и поддержать мои аргументы в пользу того, что анализ с использованием телефона и Интернета является жизнеспособной, клинически эффективной альтернативой традиционному анализу там, где это необходимо. В главе 21 об учебном анализе, я дам четыре виньетки для дальнейшего обсуждения клинической практики по телефону и интернету, чтобы подготовить почву для изучения использования технологий в обучении психотерапевтов и психоаналитиков.

Использование технологий в психоанализе

Развитие глобальной экономики в XXI веке с увеличением количества путешествий и мгновенной коммуникацией по всему миру вызвало социальную и личную трансформацию сознания и концепции тела в пространстве. Это обуславливает мышление и образ жизни анализантов, к которому психоаналитики должны теперь адаптировать свой подход в лечении. Таким образом, психоанализ должен найти способы выйти за пределы ограниченности расстояния, чтобы достичь анализанта двадцать первого века. Возможные решения — уменьшить частоту сеансов (больше похоже на психотерапию), сжать их в периоды доступности (сжатый анализ)  или потребовать приезда аналитика или анализанта (удаленный сжатый шатл-анализ). Другим решением является поддержание частоты посредством использования связи голосом, используя телефон или Интернет, возможно, включая использование односторонней или двухсторонней камеры. Использование технологий для аналитической цели может быть творческой адаптацией к современному миру, но вызывает множество вопросов относительно жизнеспособности кадра, возникновения сопротивления, поддерживания терапевтического альянса, чувствительности реакции на бессознательную связь аффекта и фантазии без доступа к невербальным сигналам и развитию аналитического процесса (Scharff, 2010).

Технология использовалась для проведения психоаналитических сеансов в течение шести десятилетий, но ее приемлемость в течение многих лет ограничивалась доступным оборудованием, этическими вопросами и скудностью данных о ее эффективности. Нет сомнений в том, что звук во время очных консультаций более удобно слушать, но аналитик может при необходимости адаптироваться к телефонной связи для аналитических сеансов. В 1950-х годах первый отчет об использовании телефона в психоанализе рекомендовал громкую связь как наиболее близкое приближение к звучанию во время очных встреч (Saul, 1951). В 1970-е годы появилась группа докладов (Robertiello, 1972-73) и позже на рубеже веков книга про телефон в интенсивной психотерапии  (Aronson, 2000a). Телефон использовался по мере необходимости для преодоления кризисов и чтобы установить контакт со сложными или прикованными к постели пациентами. Это рассматривалось как расширение переходного пространства (Aronson, 2003b). Он использовался в качестве замены для индивидуального анализа пациентов, которые боялись личных встреч. Он использовался с пациентами, которым приходилось переезжать, чтобы они могли поддерживать установленные аналитические отношения и не допустить преждевременного окончания анализа. Lindon (2000) подробно рассказал об анализе одного случая с серьезной патологией, в котором он имел дело с переносом, наполненным гневом, отвращением, презрением, параноидальными фантазиями и страхами поглощения. В то же время, Leffert (Leffert, 2003) сообщил о девяти анализах, в которых он обнаружил, что сеансы телефонной связи были неотличимы от личных встреч, но он не подтвердил свои выводы подробным процессом. Несмотря на то, что он продемонстрировал мощь телефонного анализа, Lindon (2000) ставил его на второе место. Benson, Rowntree, и Singer (2001), которые видели его ценность, и Zalusky (1998), который является сторонником надлежащего использования телефона в психоанализе, тем не менее рассматривали его как терапевтический компромисс. Не соглашаясь с такой скромной оценкой, Sachs (2003) предупредил, что это мнение о телефонном анализе может «чрезмерно подчеркнуть осторожность при его использовании и полностью дискредитировать  его ценность» (стр. 29). Большинство авторов рекомендуют провести пробные телефонные сеансы, прежде чем согласиться на переход от личных сеансов, и с периодическим возвратом к личным встречам по гибкому графику.

В 2003 году было рекомендовано использовать телефонную гарнитуру как «понятную в эксплуатации» и предлагающую превосходное ощущение связи (Leffert, 2003, стр. 117). В 2011 году гарнитура обычно используется аналитиком и анализантом, но теперь она связана не только с телефонной связью, но и с Интернетом, используя Voice over Internet Protocol (VoIP) таких компаний, как Skype, торговая марка одной из самых известных систем связи, Google-talk, Oovoo и другие. Телефон искажает модуляцию голоса, и критики опасаются, что это будет мешать восприятию (Argentieri & Mehler, 2003). Skype, цифровая связь, наиболее часто используемая психотерапевтами и психоаналитиками, имеет преимущество, так как она обеспечивает высококачественный стереозвук с использованием большего количества мегагерц, чем телефонные линии, а это означает, что голос поразительно четкий. Когда он входит в наушники, голос анализанта передается прямо в уши аналитика более полным образом, чем в консультационной комнате, где больше пространства между ними и есть поток зрительных сигналов. Varela (личное сообщение, 2007) считает, что голос аналитика, проходящий прямо через гарнитуру в ухо анализанта, пробуждает чувство связи, которое поддерживает контейнирование, предлагаемое аналитическим процессом.

Кроме того, Skype теперь предлагает аналитикам и анализантам выбор визуальной передачи с помощью веб-камеры, чтобы анализант и аналитик видели друг друга в начале и конце сеанса, и аналитик может смотреть на движения тела анализируемого, поскольку веб-камера направлена на диван анализанта. Некоторые аналитики, даже те, кто в Соединенных Штатах работают с анализантами из таких далеких мест как Китай, считают, что эта степень физической коммуникации очень близка к той, что существует в личной аналитической сессии (Snyder, 2011). Другие аналитики находят телефон более восстанавливающим в памяти личную сессию, где смотреть и видеть менее важно, чем следовать и отвечать на вербальные ассоциации с бессознательными фантазиями и сообщаемыми мыслями.

Есть законные опасения по поводу безопасности и надежности подключения. Мобильная связь не защищена, поэтому, если выбирается телефонная связь, то аналитику и анализанту рекомендуется стационарная связь. Если выбирается Skype, пациент и терапевт нуждаются в высококачественном широкополосном сервисе. Некоторые утверждают, что связь компьютер-компьютер по Skype безопасен, поскольку он отправляет информацию, деля его на пакеты, которые не соединяются до тех пор, пока они не достигнут адресата (пакетная коммутация), и потому, что он предлагает шифрование. Тем не менее, Skype является бесплатной социальной платформой с потребительской степенью производительности и не претендует на совместимость с HIPAA. Это не так безопасно, как использование службы Videoteleconference (VTC), которая утверждает, что она совместима с HIPAA и предлагает платформу медицинского уровня. Но VTC дороже и не так практичен в частной практике.

По телефону или в Skype, у аналитика и анализанта могут возникнуть технические проблемы — посторонние звуки на телефонной линии, жестяные звуки и нечеткие изображения, когда широкополосное соединение слабое, пикселирование, разбиение и замирание изображения в Skype, а также отключение вызова, когда широкополосное соединение прерывается. Эти проблемы представляют собой технический эквивалент эмпатического провала, но даже технический провал может сфокусировать перенос, как показано в следующем примере:

Технологическая проблема и ее динамическое значение

Г-н М, взрослый мужчина-анализант с депрессией, связанной с травмой, начал личный анализ и перешел к анализу по телефону, еще находясь на ранней стадии лечения, потому что его компания отправила его на работу в район без местного аналитика. Он проходил терапию четыре раза в неделю по телефону и приезжал лично на неделю три раза в год. Его общение лично и по телефону на этом этапе лечения характеризовалось спокойной речью, множеством пауз, длительными молчаниями и лишь несколькими сновидениями.

Г-н М. вырос в промышленном регионе, что известен своим токсичным воздухом, который сделал его болезненным. Его отец долго работал на фабрике, и его мать заботилась о нем сама, ее собственная семья была за границей в Канаде. Ребенком он чувствовал неприязнь к своей матери. Будучи тихим мальчиком вместо шумной девочки, как предпочла бы его мать, он чувствовал, что она его не любит. Его опасная для жизни неспособность благополучно развиваться, сопровождающаяся рецидивирующими инфекциями, требовала частых госпитализаций, которые, должно быть, истощили его мать. Однажды, когда у него была пневмония, она оставила его в больнице, где он был изолирован в кислородной палатке и видел только медсестер и врачей. Когда он попытался позвать ее (что было тяжело, потому что он не мог хорошо дышать в связи с болезнью), он почувствовал себя наказанным медсестрами.

Отключение телефонной линии произошло на ранней стадии лечения. После нескольких минут, когда он нерешительно говорил своему аналитику, что у него на уме, г-н М. замолчал. Не услышав от него ничего, она начала интерпретировать постоянное использование молчания как сопротивления, как отказ от необходимости работы по телефону, а также слова как средство для лечения и как способ проверить ее способность терпеть не-подключенность. Ей было неизвестно, что анализант говорил, но аналитик не могла его услышать, потому что что-то случилось с ее гарнитурой. Он был озадачен ее еще более судорожными попытками интерпретировать отсутствие его ответа как способ безмолвного контроля, что делало телефонный анализ невозможным. После того как они обнаружили проблему и снова подключились, она узнала, что он действительно говорил, и чувствовал раздражение в ее голосе, как будто ее не устраивало то, что он говорил, и не отвечала ему. Она думала об этом как о ярком, конкретном примере того, что она «не поняла», не способна настроиться на него, что это эмпатический провал. Чувствуя себя неловко, она извинилась и сказала: «Должно быть, я была похожа на сумасшедшую». Это срезонировало для него, так как он, что было для нее неизвестно, действительно беспокоился о том, что сводит ее с ума. Но в основном он чувствовал, что он в беде из-за того, что не говорит. Он чувствовал себя как в детстве, когда его «слишком тихий» способ раздражал его мать и сводил ее с ума. У него было ощущение, что разговор бессмыслен, так как он, казалось, не оказывал никакого влияния, хотя он отчаянно пытался общаться. Таким образом, на этом сеансе телефонного анализа в фокусе оказался перенос, где он воспринимает себя как неудовлетворительного ребенка, и вызвал контрперенос в идентификации с его раздраженной матерью; и анализ этого переноса-контрпереноса облегчил его влияние на терапевтический альянс.

Развитие аналитических размышлений о телеанализе

Выросло молодое поколение анализантов и аналитиков, для которых интимная связь по телефону, электронной почте и с помощью текстовых сообщений является чем-то обычным, и для них вполне естественно поучаствовать в бизнес-встрече, собеседовании или психоаналитической сессии из другого места. Они живут в своих мобильных телефонах и ноутбуках, и когда они путешествуют по работе, они не могут поддерживать желаемый уровень частоты аналитических встреч. Технологии руководят их выбором, и их образ жизни обуславливает потребность в технологиях, в том числе потребность в технологии, которая содействует психоанализу в поддержании оптимальной частоты аналитических сессий для углубленной аналитической работы. Чтобы понять их реальность, психоаналитики развивают сложное психоаналитическое понимание изменяющихся измерений времени и пространства в XXI веке (Aryan, Berenstain, Carlino, Grinfeld & Lutenberg, 2009; Aryan & Carlino, 2010). Они исследуют влияние технологии на социальное бессознательное и на индивидуальный ум независимо от того, проходят ли они анализ лично или по телефону. Они пытаются сохранить равновесие между предоставлением соответствующей аналитической позиции и адекватным ответом на воздействие социокультурных изменений на пациента, а также на личность аналитика и характер его практики (Rodriguez de la Sierra, 2003).

Подобно традиционному анализу, телеанализ ценит стандартные психоаналитические принципы. Hanly (2008) нашел в своем опыте телефонного анализа, что реактивные функции холдинга, присутствия и интерпретации могут быть устойчивыми, происходят свободные ассоциации, и выражение отцовских и материнских переносов не нарушается. Aryan (Aryan, Berenstain, Carlino, Grinfeld & Lutenberg, 2009), Carlino (2012) и Lutenberg (2011a и b) согласны с тем, что телеанализ аналогичен традиционному анализу с использованием внимания аналитика к свободным ассоциациям, работающего с бессознательным и его дериватами и вытесненной детской сексуальностью, а также с анализом сновидений и переноса. Mirkin (2011) обнаружил, что анализ по телефону, где непрерывность усиливает интенсивность, а дистанция защищает от импульсивных действий, «позволял интенсивным аффектам быть выраженными, выносимыми и отраженными» и «помогал исследованию защит» (стр. 669). Несмотря на то, что тело отсутствует, телефонная сессия эффективна, потому что она вторит «молчаливому-но-удерживающему окружению присутствия матери» (Leffert, 2003, стр. 10). Подобно тому, как традиционный психоанализ может быть расширен для лечения анализантов с патологией, которая не является классически невротической, телеанализ может быть эффективным при перверсиях и психозах в некоторых случаях. Symington, анализанту которого пришлось путешествовать после многолетнего личного психоанализа, обнаружил, что дислокация отсутствия дома и необходимость подключения к нему по телефону выявила психотический перенос, ранее не появлявшийся в кабинете (Anderson, Scharff, D., Scharff, J. & Symington, 2009). Richards (2003) сообщил об анализе по телефону, в котором сексуальная перверсия, скрытая при личной терапии, появилась только в телефонных сеансах, и это воскресило в памяти волнующие звонки по телефону маме анализанта.

Хотя анализ по телефону или Skype имеет своих сторонников, он остается спорным, и, как и любое предлагаемое нововведение, вызвало оживленные споры. Полагая, что телефон иногда может быть полезным терапевтическим инструментом, Argentieri и Mehler (2003) все же пришли к выводу, что он несовместим с психоаналитическим процессом и травматичен как для аналитика, так и для пациента. Их беспокойство заключается в том, что предложение телефонных сессий отрицает сепарацию и потерю, и в то же время создает потерю в лишении пациента телесного присутствия аналитика и, следовательно, хорошего поддерживающего контейнирования. Yamin Habib (2003) обнаружил, что позиция телефонного аналитика не является подлинно аутентичной, нейтральной и беспристрастной: вместо этого это больше потакающее и отеческое, привилегированное действие и обмен информацией, чем предоставление живого опыта. Brainsky (2003) описал аналитические отношения по телефону как «необычайно призрачные отношения», возникающие в результате сжатия тона, тембра и слов, которые делают голос аналитика персекуторным частичным объектом (стр. 23). Он считал, что анализ по телефону скорее, чем традиционный анализ, приводит к идеализированному переносу и к неудаче задачи контейнирования проективной идентификации.

Терапевтическая регрессия происходит при анализе по телефону и в Интернете, так же как и в традиционном анализе. Однако следует признать, что это вызывает больше тревоги у аналитика, который может испытывать повышенную тревогу по поводу нанесения вреда и быть за это осужденным. Как говорит Chodorow о телефонном анализе: «Регрессия может быть действительно ощутимой, а иногда и, для меня, страшной … что-то, что вы чувствуете, что можете лучше контролировать только в комнате» (2004, стр. 4). Больше чем что-либо, это тревожное чувство вины приводит к общепринятому мнению (несмотря на отсутствие данных исследований), что личные сеансы лучше. Но регрессия перерабатывается психоанализом по телефону так же, как и в личном анализе.

Тем не менее, телеанализ — это не то же самое, что анализ с анализантом в консультационной комнате, и, тем не менее, он более похож, чем отличается, за пределами поверхностных характеристик. Leffert (2003) отметил, что «телефон, подобно кушетке, изменяет параметры невербальной среды: он де-акцентирует или устраняет некоторые из них, в то время как подчеркивает другие» (стр. 124). Общение происходит через звук, а не зрение, эхо самых ранних дней жизни, когда общение между матерью и ребенком возможно было через шум крови в пуповине (Benaim, 2009, личное сообщение). Телефон подобен кушетке в ограничении визуальных сигналов и освобождении внимания аналитика от требований взаимодействия глазами (Richards, 2003). Аналитик слушает третьим ухом глубинную тему, подобно тому, как аналитик сидит вне поля зрения за анализантом и лучше слушает с закрытыми глазами (Hanly, 2007). Как сказал Фрейд, аналитик «должен превратить свое собственное бессознательное в рецептивный орган в направлении бессознательного пациента» (1912е, стр. 115) и «должен приспособиться к пациенту, как телефонная трубка настроена на передающий микрофон» (Фрейд, 1912е, стр. 115-116). Zalusky связал опыт телефонного анализа, без личного присутствия, с «отсутствием времени в бессознательном» (2000, стр. 38). Каждый участник создает и поддерживает психическую репрезентацию другого в фантазии, и таким образом развивается новый тип аналитического процесса (Zalusky, 2003b).

Адаптация кадра, сопротивления и техники в телеанализе

В телеанализе, как и в традиционном анализе, аналитик уважает кадр лечения и обеспечивает безопасность, надежный сеттинг с регулярной частотой сеансов и временными границами для каждой сессии и согласованную процедуру для периодов личных сеансов. Однако при телеанализе, в отличие от личного анализа, где аналитик и анализант находятся в двух разных местах, может быть значительная разница в пространстве, времени и сезоне для каждого из них (Aryan, Berenstain, Carlino , Grinfeld & Lutenberg, 2009). В отличие от традиционного анализа, в котором аналитик предоставляет и контролирует сеттинг, при анализе с использованием телефона или Интернета аналитик и анализант вместе думают о том, как обеспечить безопасность кадра, но сами анализанты отвечают за внешнюю организацию, за обеспечение конфиденциальности в домашних условиях или в офисе, где проводится анализ, за обеспечением себя салфетками, и если они предпочитают использовать веб-камеру, они несут ответственность за удобное размещение дивана по отношению к камере. То, как они осуществляют эту ответственность, является выражением их эндопсихической структуры и их сопротивления, которое затем можно анализировать, как обычно. Chodorow (2004) сообщила, что создание анализантом физического окружения — комнаты, кушетки, мебели, света, погоды, присутствия домашних животных, продуктов питания и напитков — заставило ее больше узнать о смысле физического анализа у анализанта (и ее собственного чувства ее окружения), чем на личных сеансах, где аспекты совместного пространства считаются само собой разумеющимися. Аспекты размещения анализанта являются выразительными объектами, которые становятся проводниками для понимания психологического пространства, которое они отражают или напротив, защищают.

Было сказано, что при адаптации кадра телеанализ учитывает сопротивление, а не анализирует его, но телеаналитик анализирует и необходимость использования телефона, и нежелание использовать его, когда это показано. Запрос на телефонные сессии может быть невротической потребностью, отыгрыванием, адаптацией эго или смесью защиты и адаптации. Некоторые анализанты сопротивляются использованию телефона, чтобы избежать чувства лишенности взгляда аналитика. Они могут предпочесть визуальную связь с аналитиком через веб-камеру в начале и в конце каждого сеанса. Некоторые выбирают Skype с веб-камерой, потому что хотят представлять, как аналитик смотрит на них. Некоторые отказываются, потому что не хотят, чтобы их рассматривали, когда они не могут следить за взглядом и реакциями аналитика, это такое же сопротивление, как они чувствовали бы себя на кушетке, когда аналитик вне поля зрения. Некоторые не хотят, чтобы на них смотрели, потому что они хотят скрыть свою борьбу, которая видна на лице, как будто лицо было бы единственным признаком их страдания.

По телефону или в Интернет аналитик сталкивается с сопротивлением, выражающимся в том, что анализант забывает позвонить, говорит мягко, не использует гарнитуру, отходит от микрофона, принимает другие вызовы и общается, как если бы это был дружеский звонок, в дополнение к молчанию, запинаниям, кашлю, опозданиям, неуплате, переносу и т. д., часто наблюдаемым в очном анализе, когда тревога блокирует поток ассоциаций. Аналитики при работе по телефону или через Интернет наблюдают обычную технику поддержания нейтральной позиции, концептуализированной в соответствии с их традициями, как быть равноудаленным между поколениями; и среди эго, ид и суперэго; или среди идеального объекта, отвергаемого объекта, возбуждающего объекта, центрального эго, антилибидинального эго и либидинального эго. Они работают со снами и свободными ассоциациями, иногда это происходит легче по телефону для тех анализантов, которые блокируются телесным присутствием аналитика. Поэтому, хотя одна область исследования скрыта, другая выходит на передний план. Поскольку сессии продолжаются с течением времени, вопросы пересматриваются и прорабатываются. Перенос расцветает по телефону так же, как и в реальной жизни, вызывая в ответ контрперенос у телефонного аналитика, а диалектика переноса-контрпереноса анализируется так же, как и в личных сеансах.

Клинический пример: рефлексия во время телефонных и личных сеансов

После нескольких месяцев анализа по телефону, аналитик узнал, что, когда г-ну М., анализанту описанному мной ранее, было девять лет, его мать отправила его на пару недель в дом его тети, который находился за границей в Канаде. Г-н М. воспринял это как наказание за то, что он был свидетелем и говорил о соблазнении своей матери влиятельным человеком в их синагоге, что привело к огромным потрясениям у них дома и отъезду ее любовника. Неоднократно у его тети он оставался с няней мужского пола, который, что по-видимому неизвестно было тете, сексуально его домогался. Когда мальчик попросил позвонить своей матери, чтобы его забрали домой, его тетя не разрешала этого, пока он не плакал и плакал. Затем потребовалось много слезных звонков, прежде чем мать забрала его домой. Он был беззащитным перед сексуальным насилием из-за чрезмерной стимуляции и вины по поводу ситуации своей матери и не мог говорить об этом из-за страха вызвать еще больше неприятностей. Поэтому ни тете, ни маме не было сказано о причине его необходимости вернуться домой.

Беспокойство г-на М. по поводу звонка, связанного с ужасом последующего злоупотребления, было воссоздано в ситуации сложности позвонить своему аналитику, которую он описал следующим образом: «Возможно, я думаю, что мой звонок к вам за помощью не будет удовлетворен или будет отменен, или вы не поймете, что все действительно плохо, когда я на самом деле думаю, что вы это поняли. Таким образом, телефон — это мой выход из моей внутренней травмы, как это было с Артуром [няней] — по крайней мере, это надежда, но, похоже, на это потребуется много, много звонков, чтобы это стало возможным. Почти так же, как это казалось, что я с Артуром навсегда, кажется, что пройдет очень много времени, прежде чем я пройду через все это. Я часто думаю о том, что было бы, если бы это вы были там, на другом конце”.

Молчание по телефону напомнило г-ну М. о том, что он не мог позвонить своей матери во время своего пребывания в больнице, где он лечился от пневмонии. По его словам, «я не мог много говорить в любом случае, потому что мой голос был слабым. Я чувствую то же самое по телефону в своем молчании. Слова есть в моей голове, но я не могу их вытащить. Хотя в больнице, казалось, не было возможности добраться до моей матери, отчасти потому, что даже когда она присутствовала, она казалась такой отсутствующей ».

Г-н М. сказал, что потерять личные встречи из-за его переезда напомнило ему о времени, когда его отослали. «У моей мамы, возможно, были хорошие намерения для моего здоровья, когда она отправляла меня к своей сестре, но я испытал это как быть отосланным, потому что я был неправильным ребенком. К тому времени у моей матери на подходе был ребенок, девочка, правильный ребенок. Я чувствовал, что меня было слишком много для нее, что было частью причины того, чтобы меня отослали. Я был слишком болен, слишком тихий, слишком нуждающийся. Я чувствую, что я не очень хороший пациент — слишком больной — и не очень подходящий для работы по телефону пациент — слишком тихий, точно также как я чувствовал себя с мамой. И я боюсь быть тем, кого слишком много, для вас.”

Г-н М., пожалуй, был еще более встревоженным во время очных сессий, когда он приходил в кабинет аналитика в течение недели для анализа примерно три раза в год. Он объяснял это тем, что потратив столько времени в кабинете врача, что вызывает страх, что его аналитик, подобно тому врачу, отправит его в больницу, страх, который усилился, когда она передала его коллеге в большом медицинском учреждении для консультации по поводу медикаментозного лечения. «Поездка до вашего офиса может воссоздавать те моменты поездки в кабинет врача, которых я просто боялся, но мне нужно было остаться в живых. Я также чувствую беспокойство по поводу того, что вы держите дверь запертой. Я боюсь быть пойманным в ловушку снаружи (не смогу войти, как я не смог войти в сердце матери) и пойманным в ловушку внутри так, что я не смогу избежать беды. Быть закрытым в вашем офисе с двойной дверью — это как быть в ловушке с Артуром, особенно когда я чувствую себя мучимым в вашем присутствии. По крайней мере, по телефону, я чувствую себя немного безопаснее”.

Г-н М. заметил, что аналитик кажется более отдаленным во время личных встреч, и был озадачен, почему это так. Он попытался объяснить: «Возможно, это мой опыт отсутствующей матери во время присутствия. Это может быть то, что телефон дает некую интимность, шепот в моем ухе, как мать могла бы делать с ребенком. Вы кажетесь ближе по телефону.» В кабинете он обнаружил физическое присутствие аналитика как смесь успокаивающего и угрожающего, особенно, когда речь шла о травматическом сексуальном материале, который вызывал у него отвращение. Он сказал: «В вашем офисе я нахожу это постыдным, когда я чувствую, что собираюсь вырвать на ваш ковер, и мы работаем над этим чувством вместе, но по телефону было пару раз, когда я действительно должен был вырвать, и я повесил трубку на несколько минут раньше». В такие моменты кадр, предлагаемый анализом по телефону, не мог полностью контейнировать тревогу, испытываемую в теле. С другой стороны, использование телефона позволило анализируемому выявить более четкие детали сексуального насилия, чем это было возможно при личных встречах, и предоставило телу свободу более полно выразить страх и отвращение. Повесить трубку телефона на несколько минут раньше предоставило возможность выразить желание уйти от аналитика как от мучающей фигуры.

Детство периодически прерывалось поездками к врачу и в больницу. Аналогичным образом, личный анализ прерывался телефонными сеансами, и телефонный анализ прерывался индивидуальными сеансами. Для г-на М. телефонная связь с аналитиком имеет несколько значений: она напоминает о пребывании в больнице, и у тети далеко от матери, которой он не может позвонить, а также напоминает ему о том, что он наконец добрался до своей матери, будучи тем, к кому прислушались. Телефон является как блоком, так и средством для восстановления, но анализ по телефону идет медленно, как и время, которое анализант провел, будучи ребенком, который чувствовал испуг в больнице и у его тети. Быть в кабинете напоминает о том, как он попал в ловушку больничной палаты, особенно когда он был в кислородной палатке, как он был закрыт за запертыми дверями с пугающим мужчиной-няней, а также как он был с матерью, по хорошей заботе которой он очень тосковал.

Вербальная и невербальная коммуникация в традиционном анализе и телеанализе

Удаленный анализ по телефону отличается от традиционного или шатлового анализа тем, что два тела, анализанта и аналитика не находятся вместе в кабинете, и контакт в основном аудиальный. Тем не менее, как в традиционном анализе, так и в телеанализе, аналитик дает привилегию беседе о телесном взаимодействии: тело анализанта находится в состоянии лежа, подвижность снижена, так что движения (действия) недоступны в качестве способа разрядки, но в традиционном анализе тело выдает не-вербальные подсказки. Использование телефона зависит от речи и аналитического слуха как основного способа обмена в психоанализе. Продолжая анализ по телефону с женщиной, пациенткой, которая должна была переехать после периода личного анализа, Hanly (2008) выяснил, что эротические элементы ее переноса были вызваны тем, что она представляла его как молодого человека без визуальных противоречий, и зависимый материнский перенос (ранее покрытый отцовским переносом в личных сеансах) был выявлен благодаря гиперкатексису его успокаивающего голоса. Действительно, без либидинального присутствия тела телефон дает привилегию семиологии голоса (Aryan, Berenstain, Carlino, Grinfeld & Lutenberg, 2009).

Ориентируясь только на речь, аналитик становится более увлеченным слушанием. Работая с пациенткой женщиной, Zalusky обнаружил, что «больше присутствует, чтобы услышать нюансы ее ассоциаций» (2000, стр. 24). Выяснив, что он более внимательно слушал, Leffert сказал, что «лечение становится анализом слов и голоса: вербальное приходит, чтобы удержать все контакты и взаимодействие, заменяя внешний вид и зрительный контакт» (2003, стр. 117). Это … «гиперааналитический процесс» …, который переводит «всё в словесные высказывания … , что является центральной целью любого анализа» (стр. 24). Из клинического опыта мы знаем, что уникальная форма словесного выражения человека очень много говорит об истории, культуре и личности этого человека, а также о специфических внутренних объектных отношениях. Из исследования, использующего интервью для взрослых в рамках теории привязанности (adult attachment interview), мы узнали, что речевые модели определяют стиль привязанности. Чувствительность к голосу увеличивается, когда зрительный канал заблокирован. Голос предоставляет альтернативный канал для понимания, благодаря которому симптом оживает, чтобы работать с ним напрямую. Как сказал Фрейд: «Пока мы работаем над одним из этих симптомов, мы сталкиваемся с интересным и не нежелательным явлением «присоединения к разговору» (1893а, стр. 296). Несмотря на то, что мы не можем видеть анализанта при анализе по телефону, и мы должны взаимодействовать через голос, тело присоединяется к разговору. Это показано в следующем примере.

Клинический процесс: тело, присоединяющееся к беседе в телеанализе

В середине лечения, когда г-н М. наконец-то нашел слова, чтобы начать рассказывать, что на самом деле произошло, когда он был закрыт в комнате, терзаемый мужчиной-няней, он начал нервно кашлять, и аналитик тоже. Сначала аналитик подумала, что она кашляет в резонансе с общей тревогой мальчика по поводу его безопасности, но затем в ее сознании появился образ заглатывания пениса и это предложило более конкретный источник его тревоги, возможно, переданный ей с помощью проективной идентификации. Она чувствовала себя смущенной, будучи неспособной высказаться в пользу анализанта, из-за попытки подавить кашель, ужас и специфический образ. Анализант продолжал кашлять практически до рвоты, и в ответ на то, что аналитик сказала ему, что у нее сложилось впечатление, что он пытался эвакуировать травмирующий образ, он, в конце концов, нашел свои слова и рассказал о травме принудительного минета, и затем о том, что слишком боялся рассказать родителям, которые ему не поверили бы. Анализант понял импульс рвоты как желание избавиться от эякулята. Аналитик восстановился, работа продолжилась, аналитик и анализант проанализировали, что только что произошло.

Г-н М. сказал: «Я думаю, это был единственный способ передать то, что произошло, что я заблокировал в своей памяти. Это вспомнилось мне только в тот момент, когда это произошло с вами. Когда вы были выведены из строя, это напомнило мне о моей болезни, которой было слишком много для моей мамы. Я не мог ориентироваться, и мне казалось, что вы тоже не можете. Я беспокоюсь о том, что причиняю вам боль, беспокоюсь, что мой хлам попадет в вас (как это было). В тот момент я испытал абсолютное чувство отчаяния, и мне пришлось бороться, чтобы дышать. Когда Артур насиловал, эта борьба за дыхание захватывала намного больше внимания, чем то, что происходило в сексуальном плане. Я всегда беспокоился о том, чтобы выжить рядом с ним, так же как и рядом с вами».

Рассмотрев эту последовательность вместе, г-н М. и его аналитик объединились в понимании ужаса события, позора за его принятие, желания эвакуировать садистический объект и стремления к эмпатической реакции, эмпатия отсутствовала не только в момент насилия, но также на некоторое время на сессии, когда аналитик был недееспособен. Без визуальных подсказок и без слов тревога того момента была в явном виде передана в эйдетической форме как проективная идентификация, полученная и введенная в слова.

Взаимодействующее бессознательное в телеанализе

На очных сеансах бессознательное аналитика и анализанта взаимодействуют в контексте телесного присутствия, где пробуждаются желание и абстиненция, и движимые возвратом к инфантильной сексуальности и раннему опыту, дают доступ к особенностям имплицитной памяти (Sachs, 2003, стр. 29). Тем не менее, в разговорах по телефону или в Skype звук голоса аналитика сам по себе вызывает отклик в теле анализанта и наоборот. Правда, аналитик не может видеть телесный ответ анализанта, но использует другие наблюдения, такие как запинания, плаксивость, улавливание дыхания и изменения тона, которые показывают гораздо больше, чем слова сами по себе.

Переходя от очного опыта к телефонным сеансам, дистанционный аналитик начинает слушание с образа человека, сидящего в зале ожидания, входящего в дверь кабинета, лежащего на кушетке, а позже, покидающего кабинет. И у анализанта также есть соответствующий образ аналитика в аналитическом кресле. Эти образы переносятся в телефонные сессии, в которых нет невербальных сигналов. По мере того, как сеанс продолжается, звук голоса, передаваемого через наушники или динамики, вызывает образ, окрашенный соответствующим аффектом. Голос бессознательного, передаваемый в ассоциации, аффективном тоне, запинании, оговорке и молчании, вызывает в воображении (воскрешает в памяти) ощущение, которое передает внутреннюю ситуацию анализанта. Это ничем не отличается от индивидуального анализа, где, хотя аналитик и смотрит на анализанта, лежащего на кушетке в настоящем, мысленно аналитик видит этого человека во многих разных ситуациях прошлого, настоящего и будущего, здесь, в кабинете и во внешней жизни, когда ассоциации льются. Мы можем думать, что у нас есть единственное представление о себе и о наших пациентах в пространстве, но в голове зашифровано много разных образов и пространств. (Ferrari, личное сообщение). Прошлое, что забыто, построено здесь-и-сейчас на сессии, чтобы достичь более полного изложения истории человека (Faimberg, 2009).

Когда один канал коммуникации блокируется работой по телефону, другие каналы компенсируются по причине кросс-модальных каналов связи (Anderson, Scharff, D., Scharff, J. & Symington, 2009). Бессознательная коммуникация может происходить слуховыми, визуальными и сенсорными каналами. Язык включен в резонирующую сенсомоторную систему: слова вызывают эмоции. Чистая аудиокоммуникация по телефону провоцирует в слушателе визуальный образ, который затем помещается в слова, как это было бы в традиционном анализе. Сравнивая записи процесса из традиционного анализа и сессии телеанализа того же анализанта, Mirkin (2011) не мог сказать, какие есть какие, как и мои коллеги из рабочей группы по телеанализу не смогли (Scharff, 2011).

Телеанализ: противопоказания и показания

Телеанализ невозможен, если анализант не обладает способностью поддерживать альянс и нести ответственность за управление сеттингом. Невозможно проводить телеанализ, когда аналитик или анализант не учли глухоту; когда кто-то из них говорит слишком мягко или нечетко, или слишком тихо, чтобы поддерживать связь. Это неразумно, когда анализант имеет пограничные особенности с суицидальными намерениями; когда есть необходимость в медикаментах, если местный психиатр не желает брать на себя медицинскую ответственность за оценку риска, назначение и мониторинг побочных эффектов; и когда есть злоупотребление психоактивными веществами, если не поддерживается трезвость. Телеанализ — это не очень хорошая идея, если аналитик обеспокоен отсутствием очных встреч, не может полагаться на визуализацию физического отсутствия анализанта и чувствует себя отключенным. Но телеанализ возможен — и может быть проще — для диссоциации, связанной с травмой, потому что анализант меньше испытывает неловкость при раскрытии отщепленных частей своего я, так как физические изменения при проживании детской части не видны. В анализе «сильно травмированных людей, телефон может предоставить необходимое пространство, в котором они могут начать бороться с опасениями, связанными с близостью» (Zalusky, 2005, стр. 111).

Телеанализ показан, когда аналитик и анализант сталкиваются с обстоятельствами, которые препятствуют продолжению постоянного анализа из-за поездок по работе, переезда, болезни, включая фобию, обязательства, которые мешают анализанту приезжать на сеансы в течение доступного у аналитика времени. Телеанализ показан для людей, живущих в другой стране, даже если уже еще нет установленного аналитического процесса, при условии, что аналитик лично встретился с анализантом для проведения диагностики, установил альянс в предварительном смысле и получил согласие на очные сессии с подходящими интервалами. Хотя предварительное установление аналитического процесса личным образом предпочтительнее, Gelma (2001) сообщал, что анализ был начат до встречи с пациентом, который живет в отдаленной стране, и Carlino (2011) предвидит день, когда телеанализ будет предпочтительнее с помощью цифровой связи для молодых людей, хотя они живут недалеко от аналитического центра. В любом случае практика телеанализа все еще экспериментальна, и поэтому анализанту следует сказать об этом, прежде чем согласиться на телеанализ, и следует предупредить, что невозможно гарантировать абсолютную конфиденциальность из-за возможности взлома и подслушивания на линии; и аналитику рекомендуется проконсультироваться с группой коллег, которые собирают опыт в этой области для дальнейшего изучения.

Опыт клинической эффективности психоанализа с использованием телефона или Интернета имеет значение для расширения возможностей обучения кандидатов в отдаленных местах и для распространения психоанализа. Вопрос заключается в том, обнаруживает ли телеанализ с функциональностью, эквивалентной личному анализу с точки зрения стимулирования сновидений, свободных ассоциаций, сопротивления и опыта переноса-контрпереноса с достаточной интенсивностью, чтобы вызвать у кандидатов, проходящих телеанализ, уверенность в работе бессознательного, формирование характерологических защит, и навык интерпретации для достижения терапевтического действия, так что эти кандидаты становятся эффективными аналитиками со своими анализантми (Sachs, 2009). Семинары могут проводиться по телефону или по Skype с помощью веб-камеры для кандидатов в одном и том же или разных удаленных местах в регионе. Тренинговый анализ по телефону или в Интернете может быть разрешен для кандидатов в исключительных обстоятельствах. Я остановлюсь на этом вопросе в главе 21, но сейчас позвольте мне просто сказать это. При подготовке аналитиков в регионах накоплен опыт анализа по телефону или в Интернете, а аналитики-исследователи опубликовали свои результаты о клинической эффективности, таким образом телеанализ может однажды стать уверенной альтернативой или дополнением к сжатому анализу для находящихся в неблагоприятном положении кандидатов, и таким образом принести психоаналитическую подготовку в отдаленные места. «Мы должны изменить наш способ смотреть на использование телефона, если мы хотим обеспечить по-настоящему дружественное-к-пациенту аналитическое лечение и дружественный-к-стажеру тренинговый анализ» (Richards, 2003, стр. 32).

Заключение

Некоторые аналитики считают, что психоанализ, профессиональное искусство, основанное на гармонии бессознательной коммуникации, дополненное технологиями, не может преодолеть ограничения дистанции. Другие отмечают, что бессознательная коммуникация и аналитический процесс в телефонном режиме и по Skype такой же, как в традиционном очном анализе. Недостаток от потери актуальной коммуникации физического присутствия, когда анализант находится на телефоне или в Skype с веб-камерой, должен пониматься, а потеря — признаваться. «Будучи чувствительными к тому, что мы теряем, мы помогаем нашим пациентам быть более открытыми в отношении их собственных чувств по поводу потери» (Zalusky, 2005, стр. 108). Тогда мы и они можем развивать повышенное понимание (восприятие) бессознательной коммуникации посредством передачи звука. Возражение, что инновационный анализ по телефону — это соблазнительная, модная, гибкая практика, которая терпит неудачу в интерпретации переноса (Argentieri & Mehler, 2003), может отражать дискуссию о различных философских аспектах психоанализа, а не о самом телефонном анализе (Zalusky, 2003a).

Я поддерживаю мнение, что анализ по телефону, через Skype и видеотехнологии показан на индивидуальном уровне в исключительных обстоятельствах, чтобы увеличить аналитическую непрерывность. Но я разделяю озабоченность по поводу уровня конфиденциальности, на который может рассчитывать телеанализант. Я рекомендую обсудить эту проблему с потенциальным пациентом и оценить уровень риска, чтобы пациент принял обоснованное решение о том, следует ли продолжать или нет. При необходимости психоанализ вынужден использовать телефон, видеоконференции и Skype в клинической практике и в обучении. Исходя из этой необходимости, телеанализ находит возможности открывать новые пути понимания и расширения достижения психоанализом новых рубежей.

Упоминания

Anderson, G., Scharff, D., Scharff, J. & Symington, N. (2009). Telephone analysis. Panel on Telephone Analysis, International Psychoanalytic Congress, Chicago, August.

Argentieri, S. & Mehler, J. A. (2003). Telephone “analysis”: “Hello, who’s speaking?”. Insight, 12: 17–19.

Aronson, J. K. (Ed.) (2000a). The Use of the Telephone in Psychotherapy. Northvale, NJ: Jason Aronson. Aronson, J. K. (2000b). Use of the telephone as a transitional space. In: J. Aronson (Ed.), The Use of the Telephone in Psychotherapy (pp. 129–149). Northvale, NJ: Jason Aronson.

Aryan, A., Berenstain, S., Carlino, R., Grinfeld, P. & Lutenberg, J. (2009). Psicoanálisis por teléfono.

Panel on Telephone Analysis. International Psychoanalytic Congress, Chicago, August.

Aryan, A. & Carlino, R. (2010). Desafíos del y al psicoanálisis contemporáneo. Vicisitudes de lo establecido frente a lo nuevo que va surgiendo. El psicoanálisis telefónico. Unpublished paper, VI APU (6th International Multidisciplinary Congress, Asociación Psicoanalitica de Uruguay),

Montevideo, Uruguay, August 20.

Benaim, B. (2009). Personal communication.

Benson, R. M., Rowntree, E. B. & Singer, M. H. (2001). Final report of ad hoc committee on training

analysis via telephone. Unpublished report to the Board on Professional Standards of the Ameri-

can Psychoanalytic Association.

Brainsky, S. (2003). Adapting to, or idealizing, technology? Insight, 12(1): 22–24.

Carlino, R. (2011). Distance Psychoanalysis. London: Karnac.

Chodorow, N. (2004). Creating a physical surround in the absence of physical presence: Clinical

observations on phone treatment. Unpublished paper. Vermont Association for Psychoanalytic

Psychology, November.

Faimberg, H. (2009). The past as resistance, the past as constructed. Unpublished paper. IPA Congress,

Chicago, July.

Freud, S. (1893a). The psychotherapy of hysteria. S. E., 2 (pp. 253–305). London: Hogarth.

Freud, S. (1912e). Recommendations to physicians practising psycho-analysis. S. E., 12 (pp. 109–120).

London: Hogarth.

Gelman, M. H. (2001). The use of the telephone in analysis: Therapeutic compromise or primary

modality of treatment. Unpublished paper at the Sandor Ferenczi Conference in Budapest,

Hungary, February 23.

Hanly, C. (2007). Case material from a telephone analysis. Unpublished panel presentation. Spring

Meeting, American Psychoanalytic Association, Seattle, June.

Leffert, M. (2003). Analysis and psychotherapy by telephone. Journal of the American Psychoanalytic Association, 51: 101–130.

Lindon, J. (2000). Psychoanalysis by telephone. In: J. Aronson (Ed.), The Use of the Telephone in Psychotherapy (pp. 3–13). Northvale, NJ: Jason Aronson.

Lutenberg, J. (2011a). Presentación de material clínico del análisis telefónico. Tratamiento Psicoanalítico Telefónico (pp. 113–142). Lima, Peru: Siklos SRL.

Lutenberg, J. (2011b). Reflexiones técnicas a partir de las sesiones con Irene. Tratamiento Psicoanalítico Telefónico (pp. 143–186). Lima, Peru: Siklos SRL.

Mirkin, M. (2011). Telephone analysis: Compromised treatment or an interesting opportunity? Psychoanalytic Quarterly, 80(3): 643–670.

Richards, A. K. (2003). Fruitful uses of telephone analysis. Insight, 12(1): 30–32.

Robertiello, R. C. (1972–73). Telephone sessions. Psychoanalytic Review, 59: 633–634.

Rodriguez de la Sierra, L. (2003). “It if helps, why not?” Insight, 12: 20–21.

Saul, L. J. (1951). A note on the telephone as a technical aid. Psychoanalytic Quarterly, 20: 287–290. Sachs, D. (2003). Telephone analysis—sometimes the best choice? Insight, 12: 28–29.

Sachs, D. (2009). Far away, so close. Unpublished paper. Panel, International Psychoanalytic Congress, Chicago, July.

Scharff, J. S. (2010). Report of panel on telephone analysis. International Psychoanalytical Association Congress, Chicago, August. International Journal of Psychoanalysis, 91: 989–992.

Scharff, J. S. (2011). Findings of the International Working Group on teleanalysis. Precongress, International Psychoanalytical Association meeting, Mexico, August. Bulletin of the International Psychotherapy Institute, 15(2): 2.

Snyder, E. (2011). The use of Skype in supervision. Panel, Winter Meeting, American Psychoanalytic Association, January.

Varela, Y. (2007). Transference as a playground: two analytic settings. Unpublished paper.

Yamin Habib, L. E. (2003). Physical presence—a sine qua non of analysis? Insight, 12: 25–27. Zalusky, S. (1998). Telephone analysis: out of sight but not out of mind. Journal of the American

Psychoanalytic Association, 46: 1221–1242.

Zalusky, S. (2000). Telephone analysis. In: J. Aronson (Ed.), The Use of the Telephone in Psychotherapy

(pp. 15–43). Northvale, NJ: Jason Aronson.

Zalusky, S. (2003a). Adaptation or idealization of theory? Insight, 12(2): 34.

Zalusky, S. (2003b). Dialogue: Telephone analysis. Insight, 12: 13–16.

Zalusky, S. (2005). Telephone, psychotherapy and the 21st century. In: M. Stadter & D. Scharff

(Eds.), Dimensions of Psychotherapy: Dimensions of Experience: Time, Space, Number, and State of Mind (pp. 107–114). London: Routledge.

Клинические проблемы при анализе по телефону и через интернет
Задать вопрос
%d такие блоггеры, как: