Jill Savege Scharff, MD

Глава из книги под редакцией Дж. Шарфф «Психоанализ Online. Психическое здоровье. Телетерапия. Тренинг» (2013 г.)

Перевод с англ. Мария Евграшина

(Перевод носит чисто ознакомительный характер)

Телетерапия, практика психотерапии, проводимая дистанционно с использованием телефона и Интернета, увеличивается в ответ на большую мобильность населения. В психоанализе, больше, чем в психотерапии, было огромное беспокойство по поводу нарушения чистоты классического метода, когда сеансы проводятся по телефону или через Интернет. Некоторые говорили, что любое аналитическое лечение, проводимое аналитиком, работающим с анализантом по телефону, может принести пользу, но оно не может быть анализом: это должна быть поддерживающая психотерапия (Argentieri & Mehler, 2003). Я нахожу это замечание довольно несправедливым по отношению к практике психотерапии, но вместо того, чтобы отвлекаться на поспешную защиту психотерапии, я хочу использовать эту главу, чтобы сосредоточиться конкретно на значении психоанализа, проводимого по телефону и в Интернете.  С тех пор как телеанализ происходит три-пять раз в неделю, те из нас, кто практикует такую работу, имеют возможность углубленно изучать ее плюсы и минусы. Наши результаты могут быть полезны психотерапевтам, которые не обладают роскошью времени, и аналитикам, которые не пытались работать с пациентами на расстоянии, используя телефон или Интернет.

Существует довольно много разногласий относительно того, приводит ли использование технологии к ослаблению анализа или к адаптивным инновациям, которые являются клинически эффективными и остаются верными принципам психоанализа. Я рассмотрю психоаналитическую литературу и покажу развитие аналитического мышления об этой технологической практике психоанализа. Я подведу итоги восприятия и опыта аналитиков о преимуществах и недостатках, а также рассмотрю показания и противопоказания. Оппоненты, которые говорят, что телеанализ не может быть анализом, указывают на нарушение кадра, игнорирование сопротивления и отсутствие аналитического процесса, но я буду парировать их аргументам расширенным клиническим примером, который показывает внимание к кадру, отношение к сопротивлению, бессознательную коммуникацию между внутренними объектами, бессознательную фантазию, перенос и контрперенос, и интерпретацию. На протяжении этой главы я буду показывать виньетки из анализа человека с депрессией, связанной с травмой, с тем чтобы проработать поднятые вопросы и поддержать мои аргументы в пользу того, что анализ с использованием телефона и Интернета является жизнеспособной, клинически эффективной альтернативой традиционному анализу там, где это необходимо. В главе 21 об учебном анализе, я дам четыре виньетки для дальнейшего обсуждения клинической практики по телефону и интернету, чтобы подготовить почву для изучения использования технологий в обучении психотерапевтов и психоаналитиков.

Использование технологий в психоанализе

Развитие глобальной экономики в XXI веке с увеличением количества путешествий и мгновенной коммуникацией по всему миру вызвало социальную и личную трансформацию сознания и концепции тела в пространстве. Это обуславливает мышление и образ жизни анализантов, к которому психоаналитики должны теперь адаптировать свой подход в лечении. Таким образом, психоанализ должен найти способы выйти за пределы ограниченности расстояния, чтобы достичь анализанта двадцать первого века. Возможные решения — уменьшить частоту сеансов (больше похоже на психотерапию), сжать их в периоды доступности (сжатый анализ)  или потребовать приезда аналитика или анализанта (удаленный сжатый шатл-анализ). Другим решением является поддержание частоты посредством использования связи голосом, используя телефон или Интернет, возможно, включая использование односторонней или двухсторонней камеры. Использование технологий для аналитической цели может быть творческой адаптацией к современному миру, но вызывает множество вопросов относительно жизнеспособности кадра, возникновения сопротивления, поддерживания терапевтического альянса, чувствительности реакции на бессознательную связь аффекта и фантазии без доступа к невербальным сигналам и развитию аналитического процесса (Scharff, 2010).

Технология использовалась для проведения психоаналитических сеансов в течение шести десятилетий, но ее приемлемость в течение многих лет ограничивалась доступным оборудованием, этическими вопросами и скудностью данных о ее эффективности. Нет сомнений в том, что звук во время очных консультаций более удобно слушать, но аналитик может при необходимости адаптироваться к телефонной связи для аналитических сеансов. В 1950-х годах первый отчет об использовании телефона в психоанализе рекомендовал громкую связь как наиболее близкое приближение к звучанию во время очных встреч (Saul, 1951). В 1970-е годы появилась группа докладов (Robertiello, 1972-73) и позже на рубеже веков книга про телефон в интенсивной психотерапии  (Aronson, 2000a). Телефон использовался по мере необходимости для преодоления кризисов и чтобы установить контакт со сложными или прикованными к постели пациентами. Это рассматривалось как расширение переходного пространства (Aronson, 2003b). Он использовался в качестве замены для индивидуального анализа пациентов, которые боялись личных встреч. Он использовался с пациентами, которым приходилось переезжать, чтобы они могли поддерживать установленные аналитические отношения и не допустить преждевременного окончания анализа. Lindon (2000) подробно рассказал об анализе одного случая с серьезной патологией, в котором он имел дело с переносом, наполненным гневом, отвращением, презрением, параноидальными фантазиями и страхами поглощения. В то же время, Leffert (Leffert, 2003) сообщил о девяти анализах, в которых он обнаружил, что сеансы телефонной связи были неотличимы от личных встреч, но он не подтвердил свои выводы подробным процессом. Несмотря на то, что он продемонстрировал мощь телефонного анализа, Lindon (2000) ставил его на второе место. Benson, Rowntree, и Singer (2001), которые видели его ценность, и Zalusky (1998), который является сторонником надлежащего использования телефона в психоанализе, тем не менее рассматривали его как терапевтический компромисс. Не соглашаясь с такой скромной оценкой, Sachs (2003) предупредил, что это мнение о телефонном анализе может «чрезмерно подчеркнуть осторожность при его использовании и полностью дискредитировать  его ценность» (стр. 29). Большинство авторов рекомендуют провести пробные телефонные сеансы, прежде чем согласиться на переход от личных сеансов, и с периодическим возвратом к личным встречам по гибкому графику.

В 2003 году было рекомендовано использовать телефонную гарнитуру как «понятную в эксплуатации» и предлагающую превосходное ощущение связи (Leffert, 2003, стр. 117). В 2011 году гарнитура обычно используется аналитиком и анализантом, но теперь она связана не только с телефонной связью, но и с Интернетом, используя Voice over Internet Protocol (VoIP) таких компаний, как Skype, торговая марка одной из самых известных систем связи, Google-talk, Oovoo и другие. Телефон искажает модуляцию голоса, и критики опасаются, что это будет мешать восприятию (Argentieri & Mehler, 2003). Skype, цифровая связь, наиболее часто используемая психотерапевтами и психоаналитиками, имеет преимущество, так как она обеспечивает высококачественный стереозвук с использованием большего количества мегагерц, чем телефонные линии, а это означает, что голос поразительно четкий. Когда он входит в наушники, голос анализанта передается прямо в уши аналитика более полным образом, чем в консультационной комнате, где больше пространства между ними и есть поток зрительных сигналов. Varela (личное сообщение, 2007) считает, что голос аналитика, проходящий прямо через гарнитуру в ухо анализанта, пробуждает чувство связи, которое поддерживает контейнирование, предлагаемое аналитическим процессом.

Кроме того, Skype теперь предлагает аналитикам и анализантам выбор визуальной передачи с помощью веб-камеры, чтобы анализант и аналитик видели друг друга в начале и конце сеанса, и аналитик может смотреть на движения тела анализируемого, поскольку веб-камера направлена на диван анализанта. Некоторые аналитики, даже те, кто в Соединенных Штатах работают с анализантами из таких далеких мест как Китай, считают, что эта степень физической коммуникации очень близка к той, что существует в личной аналитической сессии (Snyder, 2011). Другие аналитики находят телефон более восстанавливающим в памяти личную сессию, где смотреть и видеть менее важно, чем следовать и отвечать на вербальные ассоциации с бессознательными фантазиями и сообщаемыми мыслями.

Есть законные опасения по поводу безопасности и надежности подключения. Мобильная связь не защищена, поэтому, если выбирается телефонная связь, то аналитику и анализанту рекомендуется стационарная связь. Если выбирается Skype, пациент и терапевт нуждаются в высококачественном широкополосном сервисе. Некоторые утверждают, что связь компьютер-компьютер по Skype безопасен, поскольку он отправляет информацию, деля его на пакеты, которые не соединяются до тех пор, пока они не достигнут адресата (пакетная коммутация), и потому, что он предлагает шифрование. Тем не менее, Skype является бесплатной социальной платформой с потребительской степенью производительности и не претендует на совместимость с HIPAA. Это не так безопасно, как использование службы Videoteleconference (VTC), которая утверждает, что она совместима с HIPAA и предлагает платформу медицинского уровня. Но VTC дороже и не так практичен в частной практике.

По телефону или в Skype, у аналитика и анализанта могут возникнуть технические проблемы — посторонние звуки на телефонной линии, жестяные звуки и нечеткие изображения, когда широкополосное соединение слабое, пикселирование, разбиение и замирание изображения в Skype, а также отключение вызова, когда широкополосное соединение прерывается. Эти проблемы представляют собой технический эквивалент эмпатического провала, но даже технический провал может сфокусировать перенос, как показано в следующем примере:

Технологическая проблема и ее динамическое значение

Г-н М, взрослый мужчина-анализант с депрессией, связанной с травмой, начал личный анализ и перешел к анализу по телефону, еще находясь на ранней стадии лечения, потому что его компания отправила его на работу в район без местного аналитика. Он проходил терапию четыре раза в неделю по телефону и приезжал лично на неделю три раза в год. Его общение лично и по телефону на этом этапе лечения характеризовалось спокойной речью, множеством пауз, длительными молчаниями и лишь несколькими сновидениями.

Г-н М. вырос в промышленном регионе, что известен своим токсичным воздухом, который сделал его болезненным. Его отец долго работал на фабрике, и его мать заботилась о нем сама, ее собственная семья была за границей в Канаде. Ребенком он чувствовал неприязнь к своей матери. Будучи тихим мальчиком вместо шумной девочки, как предпочла бы его мать, он чувствовал, что она его не любит. Его опасная для жизни неспособность благополучно развиваться, сопровождающаяся рецидивирующими инфекциями, требовала частых госпитализаций, которые, должно быть, истощили его мать. Однажды, когда у него была пневмония, она оставила его в больнице, где он был изолирован в кислородной палатке и видел только медсестер и врачей. Когда он попытался позвать ее (что было тяжело, потому что он не мог хорошо дышать в связи с болезнью), он почувствовал себя наказанным медсестрами.

Отключение телефонной линии произошло на ранней стадии лечения. После нескольких минут, когда он нерешительно говорил своему аналитику, что у него на уме, г-н М. замолчал. Не услышав от него ничего, она начала интерпретировать постоянное использование молчания как сопротивления, как отказ от необходимости работы по телефону, а также слова как средство для лечения и как способ проверить ее способность терпеть не-подключенность. Ей было неизвестно, что анализант говорил, но аналитик не могла его услышать, потому что что-то случилось с ее гарнитурой. Он был озадачен ее еще более судорожными попытками интерпретировать отсутствие его ответа как способ безмолвного контроля, что делало телефонный анализ невозможным. После того как они обнаружили проблему и снова подключились, она узнала, что он действительно говорил, и чувствовал раздражение в ее голосе, как будто ее не устраивало то, что он говорил, и не отвечала ему. Она думала об этом как о ярком, конкретном примере того, что она «не поняла», не способна настроиться на него, что это эмпатический провал. Чувствуя себя неловко, она извинилась и сказала: «Должно быть, я была похожа на сумасшедшую». Это срезонировало для него, так как он, что было для нее неизвестно, действительно беспокоился о том, что сводит ее с ума. Но в основном он чувствовал, что он в беде из-за того, что не говорит. Он чувствовал себя как в детстве, когда его «слишком тихий» способ раздражал его мать и сводил ее с ума. У него было ощущение, что разговор бессмыслен, так как он, казалось, не оказывал никакого влияния, хотя он отчаянно пытался общаться. Таким образом, на этом сеансе телефонного анализа в фокусе оказался перенос, где он воспринимает себя как неудовлетворительного ребенка, и вызвал контрперенос в идентификации с его раздраженной матерью; и анализ этого переноса-контрпереноса облегчил его влияние на терапевтический альянс.

Развитие аналитических размышлений о телеанализе

Выросло молодое поколение анализантов и аналитиков, для которых интимная связь по телефону, электронной почте и с помощью текстовых сообщений является чем-то обычным, и для них вполне естественно поучаствовать в бизнес-встрече, собеседовании или психоаналитической сессии из другого места. Они живут в своих мобильных телефонах и ноутбуках, и когда они путешествуют по работе, они не могут поддерживать желаемый уровень частоты аналитических встреч. Технологии руководят их выбором, и их образ жизни обуславливает потребность в технологиях, в том числе потребность в технологии, которая содействует психоанализу в поддержании оптимальной частоты аналитических сессий для углубленной аналитической работы. Чтобы понять их реальность, психоаналитики развивают сложное психоаналитическое понимание изменяющихся измерений времени и пространства в XXI веке (Aryan, Berenstain, Carlino, Grinfeld & Lutenberg, 2009; Aryan & Carlino, 2010). Они исследуют влияние технологии на социальное бессознательное и на индивидуальный ум независимо от того, проходят ли они анализ лично или по телефону. Они пытаются сохранить равновесие между предоставлением соответствующей аналитической позиции и адекватным ответом на воздействие социокультурных изменений на пациента, а также на личность аналитика и характер его практики (Rodriguez de la Sierra, 2003).

Подобно традиционному анализу, телеанализ ценит стандартные психоаналитические принципы. Hanly (2008) нашел в своем