Jill Savege Scharff, MD

Глава из книги под редакцией Дж. Шарфф «Психоанализ Online. Психическое здоровье. Телетерапия. Тренинг» (2013 г.)

Перевод с англ. Мария Евграшина

(Перевод носит чисто ознакомительный характер)

Телетерапия, практика психотерапии, проводимая дистанционно с использованием телефона и Интернета, увеличивается в ответ на большую мобильность населения. В психоанализе, больше, чем в психотерапии, было огромное беспокойство по поводу нарушения чистоты классического метода, когда сеансы проводятся по телефону или через Интернет. Некоторые говорили, что любое аналитическое лечение, проводимое аналитиком, работающим с анализантом по телефону, может принести пользу, но оно не может быть анализом: это должна быть поддерживающая психотерапия (Argentieri & Mehler, 2003). Я нахожу это замечание довольно несправедливым по отношению к практике психотерапии, но вместо того, чтобы отвлекаться на поспешную защиту психотерапии, я хочу использовать эту главу, чтобы сосредоточиться конкретно на значении психоанализа, проводимого по телефону и в Интернете.  С тех пор как телеанализ происходит три-пять раз в неделю, те из нас, кто практикует такую работу, имеют возможность углубленно изучать ее плюсы и минусы. Наши результаты могут быть полезны психотерапевтам, которые не обладают роскошью времени, и аналитикам, которые не пытались работать с пациентами на расстоянии, используя телефон или Интернет.

Существует довольно много разногласий относительно того, приводит ли использование технологии к ослаблению анализа или к адаптивным инновациям, которые являются клинически эффективными и остаются верными принципам психоанализа. Я рассмотрю психоаналитическую литературу и покажу развитие аналитического мышления об этой технологической практике психоанализа. Я подведу итоги восприятия и опыта аналитиков о преимуществах и недостатках, а также рассмотрю показания и противопоказания. Оппоненты, которые говорят, что телеанализ не может быть анализом, указывают на нарушение кадра, игнорирование сопротивления и отсутствие аналитического процесса, но я буду парировать их аргументам расширенным клиническим примером, который показывает внимание к кадру, отношение к сопротивлению, бессознательную коммуникацию между внутренними объектами, бессознательную фантазию, перенос и контрперенос, и интерпретацию. На протяжении этой главы я буду показывать виньетки из анализа человека с депрессией, связанной с травмой, с тем чтобы проработать поднятые вопросы и поддержать мои аргументы в пользу того, что анализ с использованием телефона и Интернета является жизнеспособной, клинически эффективной альтернативой традиционному анализу там, где это необходимо. В главе 21 об учебном анализе, я дам четыре виньетки для дальнейшего обсуждения клинической практики по телефону и интернету, чтобы подготовить почву для изучения использования технологий в обучении психотерапевтов и психоаналитиков.

Использование технологий в психоанализе

Развитие глобальной экономики в XXI веке с увеличением количества путешествий и мгновенной коммуникацией по всему миру вызвало социальную и личную трансформацию сознания и концепции тела в пространстве. Это обуславливает мышление и образ жизни анализантов, к которому психоаналитики должны теперь адаптировать свой подход в лечении. Таким образом, психоанализ должен найти способы выйти за пределы ограниченности расстояния, чтобы достичь анализанта двадцать первого века. Возможные решения — уменьшить частоту сеансов (больше похоже на психотерапию), сжать их в периоды доступности (сжатый анализ)  или потребовать приезда аналитика или анализанта (удаленный сжатый шатл-анализ). Другим решением является поддержание частоты посредством использования связи голосом, используя телефон или Интернет, возможно, включая использование односторонней или двухсторонней камеры. Использование технологий для аналитической цели может быть творческой адаптацией к современному миру, но вызывает множество вопросов относительно жизнеспособности кадра, возникновения сопротивления, поддерживания терапевтического альянса, чувствительности реакции на бессознательную связь аффекта и фантазии без доступа к невербальным сигналам и развитию аналитического процесса (Scharff, 2010).

Технология использовалась для проведения психоаналитических сеансов в течение шести десятилетий, но ее приемлемость в течение многих лет ограничивалась доступным оборудованием, этическими вопросами и скудностью данных о ее эффективности. Нет сомнений в том, что звук во время очных консультаций более удобно слушать, но аналитик может при необходимости адаптироваться к телефонной связи для аналитических сеансов. В 1950-х годах первый отчет об использовании телефона в психоанализе рекомендовал громкую связь как наиболее близкое приближение к звучанию во время очных встреч (Saul, 1951). В 1970-е годы появилась группа докладов (Robertiello, 1972-73) и позже на рубеже веков книга про телефон в интенсивной психотерапии  (Aronson, 2000a). Телефон использовался по мере необходимости для преодоления кризисов и чтобы установить контакт со сложными или прикованными к постели пациентами. Это рассматривалось как расширение переходного пространства (Aronson, 2003b). Он использовался в качестве замены для индивидуального анализа пациентов, которые боялись личных встреч. Он использовался с пациентами, которым приходилось переезжать, чтобы они могли поддерживать установленные аналитические отношения и не допустить преждевременного окончания анализа. Lindon (2000) подробно рассказал об анализе одного случая с серьезной патологией, в котором он имел дело с переносом, наполненным гневом, отвращением, презрением, параноидальными фантазиями и страхами поглощения. В то же время, Leffert (Leffert, 2003) сообщил о девяти анализах, в которых он обнаружил, что сеансы телефонной связи были неотличимы от личных встреч, но он не подтвердил свои выводы подробным процессом. Несмотря на то, что он продемонстрировал мощь телефонного анализа, Lindon (2000) ставил его на второе место. Benson, Rowntree, и Singer (2001), которые видели его ценность, и Zalusky (1998), который является сторонником надлежащего использования телефона в психоанализе, тем не менее рассматривали его как терапевтический компромисс. Не соглашаясь с такой скромной оценкой, Sachs (2003) предупредил, что это мнение о телефонном анализе может «чрезмерно подчеркнуть осторожность при его использовании и полностью дискредитировать  его ценность» (стр. 29). Большинство авторов рекомендуют провести пробные телефонные сеансы, прежде чем согласиться на переход от личных сеансов, и с периодическим возвратом к личным встречам по гибкому графику.

В 2003 году было рекомендовано использовать телефонную гарнитуру как «понятную в эксплуатации» и предлагающую превосходное ощущение связи (Leffert, 2003, стр. 117). В 2011 году гарнитура обычно используется аналитиком и анализантом, но теперь она связана не только с телефонной связью, но и с Интернетом, используя Voice over Internet Protocol (VoIP) таких компаний, как Skype, торговая марка одной из самых известных систем связи, Google-talk, Oovoo и другие. Телефон искажает модуляцию голоса, и критики опасаются, что это будет мешать восприятию (Argentieri & Mehler, 2003). Skype, цифровая связь, наиболее часто используемая психотерапевтами и психоаналитиками, имеет преимущество, так как она обеспечивает высококачественный стереозвук с использованием большего количества мегагерц, чем телефонные линии, а это означает, что голос поразительно четкий. Когда он входит в наушники, голос анализанта передается прямо в уши аналитика более полным образом, чем в консультационной комнате, где больше пространства между ними и есть поток зрительных сигналов. Varela (личное сообщение, 2007) считает, что голос аналитика, проходящий прямо через гарнитуру в ухо анализанта, пробуждает чувство связи, которое поддерживает контейнирование, предлагаемое аналитическим процессом.

Кроме того, Skype теперь предлагает аналитикам и анализантам выбор визуальной передачи с помощью веб-камеры, чтобы анализант и аналитик видели друг друга в начале и конце сеанса, и аналитик может смотреть на движения тела анализируемого, поскольку веб-камера направлена на диван анализанта. Некоторые аналитики, даже те, кто в Соединенных Штатах работают с анализантами из таких далеких мест как Китай, считают, что эта степень физической коммуникации очень близ